УДК 616.36-003.828:616.36-002.14]-08

Абдукадырова М.А., Хикматуллаева А.С. Научно-исследовательский институт Вирусологии МЗ РУз

Резюме: Использование результатов определения степени фиброза печени в качестве прогностического маркера ЦП. Наблюдается влияние оксиматрина в терапии фиброза при  хронических гепатитах В, С, Д. Обсуждается антифиброзный механизм оксиматрина.                  

Ключевые слова: фиброз печени, эластометрия печени, оксиматрин, матрин, антифиброз, бобовые софора.

Общей чертой характерной для течения хронических заболеваний печени является, формирование, и прогрессирование фиброза [7]. Исходом вирусных гепатитов может стать ФП и ЦП с развитием портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Терминальной стадией болезней печени может стать также гепатоцеллюлярная карцинома или первичный печеночно-клеточный рак печени [1, 8, 11]. Важность адекватной и своевременной оценки выраженности такого патологического процесса как фиброз печени в настоящее время не вызывает сомнений: она необходима в клинической практике для определения прогноза заболевания и возможности своевременно скорректировать тактику лечения [12]. При этом важно установить степень ФП и выяснить причину, которая привела к образованию его участков в печени. Раннее выявление и уточнение стадии ФП позволяет своевременно назначить терапию, направленную на уменьшение темпов его прогрессирования и не допустить развитие цирроза и рака печени [2, 3, 13].    Внедрение в практику неинвазивных методов диагностики фиброза печени позволят значительно сократить число пациентов, нуждающихся в проведении пункционной биопсии печени, существенно снизить временные и материальные затраты на обследование [4, 6].  К прямым и доступным методам оценки ФП относят ультразвуковую эластографию с помощью аппарата    [5].

Целью наших исследований было изучение эффективности использования  метода эластографии печени в качестве маркера перехода ХВГ в ЦП, современного комплексного лечения фиброза печени у больных вирусными гепатитами с применением препарата Ливерин.

Материал и методы исследования:

Общеклинические методы исследования: У находившихся под наблюдением больных хроническими  гепатитами В, D, С изучались клинические проявления. Диагноз ставился на основании следующих составляющих: 1 - этиологического агента с определением анти – HBsAg, anti-HDV, anti-HСV и по выявлению ДНК HВV, РНК HDV, РНК HСV в ПЦР, с определением варианта генотипа; 2 - степени активности – на основании выраженности клинических данных, уровня активности аминотрансфераз. 

Биохимические методы исследования. Всем больным при поступлении, затем регулярно через 3 месяца, проводили общепринятые биохимические исследования крови. В комплексное обследование больных включали определение индикаторов цитолитического, гепатодепрессивного, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов. Содержание сывороточного α-ФП определено у пациенто с HBV, HDV и HСVинфекциями. Известно, что у здоровых в крови отсутствуют α-ФП или содержатся в незначительном количестве до 4 нг/мл, в среднем 0,96±0,01нг/мл.

Серологические методы исследования. Этиологический диагноз устанавливали на основании результатов иммуноферментного анализа (ИФА). В качестве тест-систем использовались диагностические наборы (Нижний Новгород) для выявления HBsAg, антител к HDV и HСV в сыворотке крови.

Молекулярно – биологические методы исследования. Молекулярно-генетические исследования включали ПЦР крови для определения ДНК HВV, РНК HDV,  РНК HCV вируса и вирусную нагрузку. Использовали тест-системы «АмплиСенс».

Гистологический метод. Степень активности хронического гепатита оценивалась полуколичественным индексом гистологической активности (ИГА) по Кноделю. Для определения фиброза печени и прогнозирования риска развития цирроза печени мы использовали непрямую звуковую эластографию печени. Проведен анализ структуры эпидемиологических форм, выраженности фиброза в группах пациентов из 1880 человек с хроническими вирусными гепатитами в возрасте от 15 до 75 лет. В соответствии с целью исследования больные были разделены на две группы: основная группа, состоящая из 48 больных, на фоне стандартной базисной терапии получала  Ливерин в дозе 0,6 г в сутки внутривенно капельно на 5%-200 мл растворе глюкозы.  Затем применили капсулы  Ливерина перорально по 200мг, 3 раза в день. Контрольная группа из 38 человек получали базисную терапию. Базисное лечение было направлено на восстановление гомеостаза, детоксикацию организма и профилактику кровотечения. Пациенты не принимали противовирусные препараты и иммуномодуляторы. Больные были обследованы до и после лечения, кратность обследования составила 4 раза в течение 6 месяцев. Действующим веществом Ливерина является оксиматрин. Оксиматрин – тетрациклохинолизидиновый  алкалоид, является активным ингредиентом Софоры лисохвостной, содержит не менее 98% оксиматрина. Оксиматрин ингибирует инфицированный HBV гепатоцит, секретирующий антигенные компоненты, такие как HBsAg и HBeAg, очевидно снижает уровень  вирусов HBV(HDV), оказывает защитное действие от токсического  повреждения печени, и может подавлять активность коллагена. В данном исследовании наблюдается влияние оксиматрина на уменьшение фиброза  печени при хронических гепатитах В, Д, С. Обсуждается антифиброзный механизм действия оксиматрина.           

Результаты и обсуждение. Хронические заболевания печени трудно диагностировать из-за отсутствия жалоб пациентов и симптомов болезни. Проявления заболеваний могут колебаться от бессимптомного течения и слабовыраженной симптоматики до выраженных клинических проявлений. Особую трудность представляет определение степени поражения печени, в то время как формирование и прогрессирование фиброза является общей чертой, характерной для течения хронических заболеваний печени. До настоящего времени не разработан удобный и точный метод оценки выраженности фиброза печени и возможность прогнозирования развития осложнений. Ввиду скудной клинической симптоматики значительную трудность представляет определение степени поражения печени, а именно, морфологические изменения. Единственным методом, дающим, представление о выраженности фиброза является биопсия печени с гистологической оценкой биоптата. Данный метод еще долго будет оставаться «золотым стандартом» для установления и подтверждения диагноза и для решения экспертных вопросов. Инвазивность техники получения биоптата печени для определения стадии заболевания печени и недостатки, присущие гистологическому методу оценки выраженности фиброза послужили поводом для разработки и внедрения в клиническую практику неинвазивных методов диагностики. В наших исследованиях гистологический метод  используется в качестве референсного, при  проведении сравнительного анализа эффективности используемых тестов для оценки выраженности фиброза. Проведенные исследования позволили установить структуру клинических форм вирусных гепатитов. В наших исследованиях больных ХГВ –531 (28,2%), ХГВ+D - 378 (20,1%), ХГС было 937(49,8%),  ХГВ+С - 34 (1,8%). По результатам проведенных исследований фиброз первой степени (F1) определен у 483 (25,7%), второй степени (F2) - 505 (26,9%), третьей степени (F3) - 299 (15,8%), четвертой степени (F4) определен у 593 (31,6%) пациентов (табл. 1).  Из 932 больных гепатитом С у 148 (15,8%) человек в дальнейшем выявлен цирроз печени, из 531 пациента с хроническим вирусным гепатитом В  у 13 (2,4%) человек выявлен цирроз печени. У больных с хроническим микст гепатитом В+D F4 определен у 144  у 37 (9,8%) выявлен цирроз печени. Из обратившихся с хроническим вирусным гепатитом В+С у 3 (8,8%) диагностирован ЦП.

Таблица 1 Степень выраженности фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами

Эти данные отчетливо демонстрируют следующую картину: наиболее часто (15,8%) ЦП определялся в группе больных с ХГС и в группе с ХГВ+D (9,8%), реже среди пациентов с диагнозом В+С (8,8%) и значительно реже (2,5%) в группе больных с гепатитом В. Более частое выявление ЦП при гепатите С, чем  гепатите В, объясняется тем, что ХГС протекает бессимптомно, выявляется случайно, часто уже в период сформировавшегося ЦП, манифестация заболевания может наступать в стадии декомпенсированного ЦП. При ХГВ+D наблюдаются нередко обострения и более выраженная симптоматика заболевания, что позволяет правильно оценить состояние пациента еще до необходимости проведения фибросканирования печени по клиническим данным и показателям УЗИ.  Показатели эластографии печени сравнили с результатами гистологических исследований. При ХГВ гистологические показатели соответствовали данным эластографии печени в 90,9% случаев. При ХГВ+D данные эластографии печени в целом совпадали с гистологическими показателями. Трудно переоценить важность неинвазивных методов диагностики степени фиброза печени не уступающих по информативности пункционной биопсии печени и одновременно лишенных недостатков, присущих пункционной биопсии. Преимуществом метода неинвазивной диагностики является простота, финансовая доступность, информативность, контроль в динамике болезни, возможность применения для оценки своевременности начала и эффективности проводимой терапии. Чем выраженнее фиброз печени, тем безотлагательнее  должно быть начато лечение. Нарушение клеточных организаций печени дают основание для использования препаратов метаболического действия. Отдается предпочтение  препаратам, действующим на общие звенья патогенеза. Необходимые свойства для препарата с противофибротической активностью:  противовоспалительные эффекты; антиоксидантный эффект - подавление фибротических процессов в ответ на оксидативный стресс; подавление профибротической активности звездчатых клеток; поддержание активной антифибротической активности звездчатых клеток (уменьшает синтез матрикса и усиливают его распад, подавляют пролиферацию клеток Ито);  влияние на секрецию коллагенов звездчатыми клетками печени; Одним из таких препаратов является Ливерин [9]. Выявлены и продолжают изучаться цитопротекторные, антиоксидантные, противовоспалительные, иммуномодулирующие, мембраностабилизирующие, антифибротические  свойства Ливерина.  Во многих клинических исследованиях доказана эффективность Ливерина при хронических гепатитах, как вирусной, так и не вирусной этиологии [10].  Клиническое наблюдение противофиброзной терапии оксиматрином  проводилось в Yangqiying (Суджоуская городская народная 5 больница, Китай).  По  их данным Оксиматрин подавляет активацию, репликацию и пролиферацию звездчатых клеток, тем самым снижая синтез коллагена клетками Ито. Он так же подавляет экспрессию пролиферации, роста и факторов роста фибробластов β (TGF β) [14].

 Таблица 2. Показатели эластографии печени до и после лечения (M ±m)

Р - достоверность различий показателей фиброза до и после лечения                              

Из данных таблицы 2 видно, что показатели фиброза достоверно уменьшились после лечения в основной группе при хронических гепатитах В и С. При хроническом гепатите Д наблюдалась тенденция к уменьшению фиброза после лечения Ливерином, хотя разница была недостоверна.  В контрольной группе показатели после лечения не имели значимых различий при всех хронических гепатитах не зависимо от этиологии.

Выводы. Методом прямой  эластографии печени была выявлена степень выраженности фиброза печени при хронических вирусных гепатитах. При хроническом гепатите В и хроническом гепатите Д гистологические показатели соответствовали данным эластографии печени в 90,9% случаев. Данные проведенного исследования показали, что оксиматрин (Ливерин) обладает  противофибротическим действием. Он также содействует восстановлению и репликации клеток, так как снижает уровень аланинаминотрансферазы, уменьшает воспалительные процессы в организме, при том помогает увеличить поток желчи из желчного пузыря. 

Литература:
1.    Вялов С.С. Клинико-патофизиологические аспекты гепатопротективной терапии у лиц молодого возраста // Доктор ру. – Москва, 2011. – №5 (64). – С. 42–48.
2.    Вялов С.С. Алгоритмы диагностики // Практическое руководство. 3-е изд., доп. М.: МЕД пресс–информация, 2011.– 128 с.
3.    Вялов С.С. Изменение спектра иммунных маркеров и липидного спектра при хронической патологии печени // Кардиосоматика.–2011.– Т. 2.– № 3. – С. 67–73.
4.    Лемешко З.А. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии  // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – Москва, 2011. – №1. – С.79–84.
5.    Неверов А.Д., Карандашова И.В., Долгиин В.А. и др. Генетическое разнообразие вируса гепатита В на территории Российской Федерации. // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика, 2010». – Москва, 2010.– Т.1.– С.269–273.
6.    Хазанов А.И.,  Плюснин С.В.,  Васильев А.П. и др. Алкогольные  и  вирусные  циррозы  печени  у  стационарных  больных  (1996 – 2005  гг.): распространенность  и  исходы // Российский журнал  гастроэнтерологии,  гепатологии,  колопроктологии.–  Москва,  2007.– №2. – С. 19–27.  
7.    Cavalli M., Pan G.,  Nord  H. et al. Genetic prevention of HCV induced liver fibrosis by allele-specific down-regulation of MERTK // Hepatology Resurge, 2016 Aug 30. doi: 10.1111/ hepr.12810.
8.    Gane E. Does Antiviral therapy Alter the outcome in HBV and HCV cirrhosis? // Hepatology International. – Bangkok, 2011. – Vol.5. – №1. – P.9.
9.    Jiang xingjian, Baojianfeng. Наблюдение эффективности оксиматрина при лечении вирусного гепатита. Журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2001(2): 191-192.
10.    Li jiqiang, Li chaoqun, Zeng min de. Предварительное изучение оксиматрина в лечении хронического гепатита С. Китайский журнал комплексной традиционной и Западной медицины. 1998.18: 227-229.
11.    Piratvisuth T. Enlightening the Future: Coming Era of individualized Treatment of Chronic hepatitis B // Hepatology International.-Bangkok, 2011. – Vol.5. – №1. – P.10.
12.    Rehman S.U., Rauf M., Abbas Z., Hamed M.H. et al. Role of Some Predominant Host Immunomodulators' Single Nucleotide Polymorphisms in Severity of Hepatitis B Virus and Hepatitis C Virus Infection // Viral Immunology, 2016.–Sep 27.
13.    Wong V.W.-S. Whats Next for Non-invsaive Assessment of Hepatic Fibrosis? // Hepotology International. – Bangkok, 2011. –Vol. 5. – №3. – P.7.
14.  Zhu liang, Song jian, Zhang xing rong. Влияние оксиматрина на пролиферацию, морфологию и трансформирующий фактор роста фибробластов. Китайский журнал новой и клинической медицины. 2000.19: 461-463.