Научная публикация

Цель. Изучить динамику функции коленных суставов у больных гонартрозом преимущественно II–III стадии с помощью клинических тестов, визуально-аналоговой шкалы интенсивности боли (ВАШ) и индекса WOMAC для оценки эффективности лечения препаратом Остеокинг в амбулаторных условиях.

Наталья Николаевна ЧАПАЕВА¹, Юлия Сергеевна БАХАРЕВА².

1. ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (630091, г. Новосибирск, ул. Красный Проспект, 52).
2. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» (630089, г. Новосибирск, ул. Б.Богаткова, 175/1).

Материал и методы. Обследованы 52 пациента в возрасте от 18 до 65 лет с II–III стадиями остеоартроза (ОА) по Kellgren-Lawrence. Трое в дальнейшем выбыли в связи с отзывом информированного согласия. Оценивалась эффективность лечения по изменениям индекса WOMAC, боли по ВАШ в покое, при ходьбе, по данным гониометрии, времени ходьбы по прямой на 30 м, по лестнице.

Результаты. Был отмечен положительный эффект всех показателей: достоверное улучшение по клиническим показателям болевого синдрома по ВАШ, функциональных тестов, показателям шкал анкеты WOMAC. Положительная динамика оцениваемых показателей при лечении нарастала через 8 нед.

Заключение. Препарат Остеокинг может использоваться для лечения ОА II-III стадии с умеренно выраженным нарушением функции коленных суставов. Курс лечения препаратами должен продолжаться не менее 6 месяцев.

Ключевые слова: остеоартроз, Остеокинг, шкала ВАШ, индекс WOMAC, качество жизни.

Введение: Остеоартроз (ОА) занимает ведущее место по распространенности среди рев- матических заболеваний. В 2011 г. в России зарегистрировано 3 млн. 700 тыс. больных ОА, причем ежегодный прирост составляет 745 тыс. [1]. Среди взрослых жителей жалобы на боль и припухание крупных суставов в 53,8% случаев были обусловлены ОА [2]. Заболевание негативно влияет на работоспособность пациента, снижает его жизненную активность [3]. Долгое время ОА считали дегенеративным заболеванием, при котором происходит замедление репаративных процессов в поврежденном хряще в результате биомеханических и биохимических изменений в суставе. Поэтому термин «остеоартроз» соответствовал старым представлениям об этом заболевании. По мере изучения патогенеза заболевания, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что оно характеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость. Эти изменения протекают асимптомно, так как хрящ не имеет нервных окончаний [4]. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики [5]. Ключевым в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики которого используют инструментальные методы, в частности УЗИ сустава, магнитно-резонансную томографию, а также гистологическое исследование биопсийного материала синовии. Синовит является предиктором повреждения хряща [6]. Поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом. Одним из главных механизмов патогенеза ОА является повреждение субхондральной кости с последующим нарушением костного ремоделирования, образованием остеофитов, субхондральным склерозом, что находит отражение при рентгенологическом исследовании суставов. От начала болезни до обращения к врачу проходит значительное время, что в первую очередь обусловлено медленным развитием болезни, ее стадийностью. EULAR и OARSI разработаны рекомендации по лечению ОА, котoрые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы [7, 8]. На ранней стадии болезни доминируют боль и припухание суставов, поэтому лечение должно быть направлено на их купирование с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамола. Основными в лечении ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, которые в определенной степени уменьшают выраженность боли и в то же время оказывают хондропротективное действие. Лечение больных остеоартрозом (ОА) проводится, как правило, в амбулаторных условиях. У больных ОА, особенно с гонартрозом и коксартрозом, установлены низкие показатели качества жизни (КЖ), что связано с хроническим, прогрессирующим течением заболевания. Учитывая пожилой возраст больных, прогрессирующее поражение суставов, можно сказать, что болезнь оказывает отрицательное влияние на важнейшие функции пациента – физическое, психологическое, социальное функционирование. Исследование КЖ позволяет проводить мониторинг состояния пациентов и оценивать динамику и эффективность лечения [9]. Для оценки специфических симптомов и ограничения функции суставов используются измерительные шкалы, в частности, WOMAC индекс для артроза коленных и тазобедренных суставов [10]. WOMAC-индекс (Western Ontario and McMaster Universities Arthrose index) для артроза является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов гонартроза (функциональности) самим пациентом [11] с помощью содержащихся в ней 24 вопросов, распределенных по трем разделам. Первая субшкала содержит 5 вопросов, позволяет оценить болевую симптоматику; вторая субшкала (2 вопроса) – выраженность ригидности суставов; третья субшкала (17 вопросов) касается проявлений физической активности и ограничения подвижности коленных суставов. Ответы на эти вопросы дает сам пациент, при этом используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Поскольку основным патогенетическим звеном ОА является потеря протеогликанов, для его лечения предлагается ряд препаратов, механизм действия которых направлен на возмещение потери или стимуляцию синтеза протеогликанов [12].Остеокинг может усиливать функцию гипофиз-адренокортикальной системы, тормозить функции гиалурата, хондроитиназы, гистамина, 5-гидрокситриптамина и простагландинсинтетазы, для оказания большего противовоспалительного, противоотечного и обезболивающего эффектов.

Цель. Изучить динамику функции коленных суставов у больных гонартрозом преимущественно II–III стадии с помощью клинических тестов, визуально-аналоговой шкалы интенсивности боли (ВАШ) и индекса WOMAC для оценки эффективности лечения препаратом Остеокинг в амбулаторных условиях.

Материал и методы. Исследование выполнено в условиях амбулаторного приема на базе ГБУЗ НСО ГКБ № 34, город Новосибирск (главный врач Ярохно В.И.). Под наблюдением находилось 52 пациента с гонартрозом в стадии обострения. Трое в дальнейшем выбыли из исследования в связи с отзывом информированного согласия. Пациенты участвовали клиническом исследовании в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Диагноз ОА устанавливали в соответствии с критериями, предложенными Институтом ревматологии РАМН [13] с учетом критериев Altman (1991) [14]. Для оценки эффективности лечения, наряду с клиническим обследованием врачом, учитывали оценку пациентом выраженности боли в покое и движении по ВАШ от 0 до 100 мм, время ходьбы по лестнице на 10 ступеней (сек.), время ходьбы по прямой на расстояние 30 м (сек). Определялись объем коленных суставов с помощью сантиметровой ленты в средней трети сустава, объем движений в коленных суставах по данным гониометрии, припухлость сустава, которая оценивалась в баллах (от 0 до 2 баллов), болезненность при пальпации по ходу суставной щели (от 0 до 2 баллов), а также индекс WOMAC. Критерии исключения: предыдущие операции металлоимплантации в коленном суставе с неудаленными металлоимплантатами в области оперативного вмешательства, гнойно-воспалительные или другие инфекционные процессы в анамнезе (гнойный бурсит, остеомиелит и др.), грубая варусная или вальгусная деформация сустава, требующая использования аугментов, связанного типа эндопротеза или костной пластики; повреждение коллатеральных связок коленного сустав, поливалентная аллергия, подтвержденная специалистом, анкилоз сустава, ожирение 3 ст, выраженная нейропатия седалищного, бедренного нервов, гемипарез, нарушения обмена веществ в кости в анамнезе, терапия кортикостероидами, цитостатиками, женщины в периоде менопаузы на стадии остеопороза с DEXA сканирования Т-балл <-2,5, злокачественно прогрессирующие нервно-мышечные заболевания, злокачественные новообразования, активная фаза гепатитов, В и С, СПИД, психические заболевания, беременность или предполагаемая беременность в течение последующих 3 лет (исключен в связи с требованиями правил рентгенологического исследования), женщин лактационного периода, заболевания, сопровождающиеся выраженными нарушениями функции печени и почек, кроме того, любые состояния (события), которые могут отрицательно повлиять на исход лечения, по данным обследования, регламентируемых программой испытания или субъективной самооценки пациента. Пациенты получали препарат Остеокинг по 0,25 мл через день с титрованием дозы с учетом массы тела, эффективности препарата. Курс лечения составил 6 мес. Контроль за эффективностью лечения осуществлялся ежемесячно. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием компьютерной программы «Statistica 11,0». Оценивался t-критерий Стьюдента, коэффициент Манна-Уитни.

Результаты. Клиническая характеристика больных: большинство пациентов составили женщины: 40 из 49 пациентов (81,6%), средний возраст составил 53,16+9,71 лет. Длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет, средняя длительность обострения составила 6,0±1,5 нед. У большинства больных была установлена II рентгенологическая стадия ОА (по Kellgren-Lawrence) – 34 пациента (69,4%), с функциональная недостаточность суставов III степени у 15 пациентов (30,6)%. У всех 49 пациентов (100 %) имел место гонартроз. Клинические признаки синовита и периартрита были обнаружены у 40 пациентов (81,6%). У большинства больных (90%) отмечалось ограничение объема движений, в большей степени сгибания, в пораженных коленных суставах. Выраженность болевого синдрома при движении по ВАШ колебалась от 0 до 90 мм (84,33±2,76). На фоне терапии ВАШ от 0 до 30 мм (10+1,75). Начиная с 1–2 мес. лечения, больные стали отмечать уменьшение боли и других клинических признаков заболевания. Так, у пациентов этой группы произошло снижение боли по ВАШ в покое, движении, улучшились функциональные тесты (ходьба по прямой на 30 м, по лестнице, сгибание коленного сустава). На фоне указанной терапии через 24 нед. отмечалось полное исчезновение болей в покое у 75% больных, при движении – у 46,9% , припухлости суставов – 85% больных. Функциональное состояние суставов по шкалам индекса WOMAC до лечения 50,0±0,5 мм. Для симптомов «подъем вверх или спуск вниз по лестнице», «наклоны к полу», «напряженная работа на дому» выраженность боли была наивысшей – от 10 до 100 мм (86,4±2,8). Другие ограничения подвижности ощущались пациентами в ситуациях, когда требуется хорошая подвижность и стабильное удержание равновесия, а именно «при посадке/высадке из автомобиля» или «подъеме с постели» от 10 до 100 мм (33,3±2,7). В целом по всем 17 пунктам шкалы WOMAC в течение 3-х мес. лечения пациенты обеих групп отмечали достоверное (p<0,05) улучшение подвижности пораженных суставов. Регистрация побочных эффектов показала, что на фоне приема отмечалась ли сухость во рту. Оценка качества жизни: до лечения: 57,49%+21%, после лечения: 78,82+22,99% (p >0,05). Утренняя скованность составила от 8,0+2,5 мин, после лечения 0,8+0,38 мин. (p> 0,05) Таким образом, в результате длительного (6 мес.) лечения больных преимущественно с II–III стадиями ОА крупных суставов Остеокингом параметры выраженности боли по ВАШ изменялись достаточно наглядно. Отмечалась также положительная динамика показателей общего функционального состояния суставов по данным гониометрии, тестам ходьбы по прямой и по лестнице и шкалам индекса WOMAC при лечении препаратом Остеокинг.

Обсуждение. ОА – самое распространенное ревматическое заболевание, приводящее к ухудшению физического состояния больного, а хроническое, прогрессирующее течение и потеря трудоспособности вызывают проблемы психологического характера и ограничение социальной активности больного человека. Лечение ОА является актуальной проблемой ревматологии. Наиболее часто для лечения ОА применяются НПВП, которым наряду с облегчением боли, улучшением подвижности суставов присущи побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно у больных старших возрастных групп. В связи с этим особое значение приобретает терапия так называемыми препаратами хондропротективной направленности действия, обладающими «структурно-модифицирующим воздействием на хрящ». Такой вид терапии позволяет уменьшить болевой синдром, возвратить пациенту подвижность, улучшить ее качество. Исследование эффективности различных методов лечения ОА включает использование в качестве критериев субъективных оценок пациента, согласно которым определяются динамика болевых ощущений и общее воздействие на патологический процесс. В нашем исследовании были получены данные, которые свидетельствуют об эффективности препарат Остеокинг при ОА крупных суставов по влиянию на болевой синдром. Отмечена его хорошая переносимость и быстрое наступление эффекта (по окончании 2-го месяца общего двухмесячного курса лечения. Известно, что шкала WOMAC служит инструментом оценки эффективности терапии именно при ОА для определения динамики болевой симптоматики и нарушения подвижности в коленных суставах. На основании проведенных ранее исследований по оценке WOMAC-индекса при артрозе было установлено, что имеется также его взаимосвязь с психосоциальными аспектами заболевания, такими как, например, нарушение активности пациента в быту, снижение его профессиональной деятельности, а также ухудшение семейных отношений и сужение круга знакомых, т.е. всех аспектов качества жизни больного ОА. Причем терапия Остеокингом достоверно улучшила клиническую симптоматику ОА и качество жизни больных.

Выводы. Препарат Остеокинг показал достаточно высокую терапевтическую эффективность у больных с ОА коленных суставов преимущественно II–III стадий в условиях амбулаторного лечения. При лечении препаратом Остеокинг клинический эффект проявлялся через 8 недель.

Список использованной литературы.

1. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 г. www.rosminzdrav.ru [Zabolevaemost' vzroslogo naseleniya Rossii v 2011 g. www.rosminzdrav.ru].
2. Эрдес ШФ, Галушко ЕА, Бахтина ЛА и др. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ. Научно-практическая ревматология.2004;(4):42–46. [Erdes ShF, Galushko EA, Bahtina LA et al. Joint pain and swelling prevalence in residents of different regions of Russian Federation (preliminary results). Nauchnoprakticheskaya revmatologiya.2004;(4):42–46.
3. Oberhauser C, Escorpizo R, Boonen A et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis. Arthritis Care Res. 2013;65(2):177–86. DOI: 10.1002/acr.21775.
4. Workman J., Thambyah A., Broom N. The influence of early degenerative changes on the vulnerability of articular cartilage to impact-induced injury. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2017 Jan 4;43:40-49. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2017.01.003.
5. Bijlsma JW, Borenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377(9783):2115–2126. DOI: 10.1016/S0140–6736(11)60243–2.
6. Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis. Nat rev Rheumatol. 2010;6(11):625–35. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.159.
7. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthr Care Res (Hoboken). 2012;(64):465–474.
8. Beaufils P., Becker R., Kopf S., Englund M., Verdonk R., Ollivier M., Seil R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb 16. doi: 10.1007/s00167-016-4407-4.
9. Цапина Т.Н., Эрдес Ш.Ф., Слизкова К.Ш. Качество жизни больных остеоартрозом. Научно- практич. ревматол., 2004, 2, 20-22.
10. Bellamy N., Buchanan W.W., Goldsmith C.H. et al. Validation study of WOMAC. A health status instrument for measuring clinically impotant patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J. Rheumatol., 1988, 15, 1833-1840.
11. Stucki G., Meier D., Stucki S. et al. Evaluation einer deutschen Version des WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthroseindex). Z. Rheumatol., 1996, 55, 40-49.
12. Michel B., Stucki G., Frey D. et al. Chondroitin 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum.,2005,52,3,779-786.
13. Бунчук Н.В. Диагностические критерии остеоартроза коленных суставов. Consilium medicum, 2002, 8, 396-399.
14. Altman R.D. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatol Suppl. 1991 Feb;27:10-12.

Опубликовано в журнале «Лечащий врач», апрель 2017, № 4, www.lvrach.ru