Абдукадырова М.А., Хикматуллаева А.С.
Научно-исследовательский институт Вирусологии МЗ РУз
По данным ВОЗ в последние десятилетия в мире отмечается рост заболеваемости и смертности вследствие хронических диффузных заболеваний печени. Одной из наиболее сложных и, определяющих актуальность проблем, в современной гепатологии остается цирроз печени и весь комплекс связанных с ним осложнений (портальная гипертензия, печеночная недостаточность, бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром), в том числе развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [1, 3, 5]. Внедрение и широкое применение современных методов молекулярной биологии привели к пересмотру традиционных представлений об этиологической структуре цирроза печени: более половины случаев цирроза печени и более 2/3 случаев ГЦК в мире обусловлено вирусами гепатита В, С и Д. Необходимость изучения особенностей течения цирроза печени (ЦП) обусловлена развитием тяжелых осложнений и высокой частотой инвалидизации больных. ЦП следует рассматривать как тяжелое, прогрессирующее заболевание с системными проявлениями. Существенное значение для улучшения качества жизни пациентов, прогноза заболевания имеют раннее выявление и исключение факторов риска развития осложнений, а также своевременная этиопатогенетическая терапия [2]. С учетом естественного течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций, характеризующихся высокой частотой хронизации и последующего прогрессирования до терминальных форм цирроза печени, предполагается в ближайшие десятилетия увеличение числа больных не только хроническими гепатитами В, С и D, но и циррозом печени и ГЦК в их исходе. Особую роль в прогнозе больных циррозом печени играет оценка различных методов лечения. Компенсированный и декомпенсированный ЦП в исходе вирусных гепатитов служат показаниями к лечению пегелированными интерферонами. Кроме противовирусного эффекта, вторичной целью терапии пегелированными интерферонами было снижение активности заболевания и замедление нарастания фиброза. Независимо от вирусологического ответа, у этих больных наблюдается стабилизация течения фиброза и уменьшение выраженности фиброза [4]. Однако, большая часть больных вынуждена отказаться от интерферонотерапии по целому ряду причин. Такие больные нуждаются в препаратах, действующих на общие звенья патогенеза. Нарушение клеточных организаций печени и других органов и систем при ЦП дают основание для использования препаратов метаболического действия.
Цель исследования: Изучение эффективности современного комплексного лечения больных вирусными циррозами печени с применением препарата Ливерин.
Материал и методы: Методом случайного отбора пациенты были разделены на лечебную и контрольную группы. Лечебная группа включала 17 мужчин и 8 женщин в возрасте от 19 и 65 лет (средний возраст – 40,2±1,2 года), средняя продолжительность заболевания - 5,6±0,6 лет. Контрольная группа состояла из 20 человек- 12 мужчин и 8 женщин (средний возраст – 43,4± 2,5 года) и проходила базисное симптоматическое лечение цирроза печени, которое было направлено на дезинтоксикацию организма, профилактику кровотечения и энцефалопатии, при необходимости лечение результатов гиперспленизма. Лечебная группа получала дополнительно к базисному препарат Ливерин внутривенно по 0,6 г (1 ампула) на 100–250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида один раз в день, затем внутрь в капсулах по 100 мг по 2 капсулы 3 раза в день. Курс лечения 1-2 мес. Составляющее вещество Ливерина - Оксиматрин – алкалоид, извлеченный из бобовых софор, содержащий не менее 98% оксиматрина, Оксиматрин ингибирует инфицированный HBV гепатоцит, секретирующий антигенные компоненты, такие как HBsAg и HBeAg и, очевидно, снижает уровень вирусов HBV(HDV), оказывает защитное действие на ССl4 индуцированное токсическое повреждение печени, и может подавлять активность коллагена. В данном исследовании наблюдается влияние оксиматрина на клиническую симптоматику и биохимические показатели больных ЦП. Пол, возраст, этиология и продолжительность заболевания в контрольной группе были сопоставимы с лечебной группой. Статистические данные анализировались с помощью критерия Стьюдента. При P<0,05 разница считалась статистически значимой.
Результаты исследования и обсуждение. Больные ЦП в исходе гепатита В имели маркеры инфицирования HBV – HBsAg, HBeAg (у двух больных), анти-HBe у 18 больных, анти-HBc IgM-у 6, HBc IgG –у 14 больных. HBV ДНК (ПЦР) определялся у всех больных ЦП. Позитивные показатели HCV РНК (ПЦР) имели 25 человек. Первый генотип HCV выявлен у 17, второй и третий генотипы - у 8 больных гепатитом С. По тяжести заболевания больные были класса А и класса В. По степени функциональной недостаточности компенсированный ЦП был у 25, субкомпенсированный - у 20.
Проводилось комплексное клинико-биохимическое обследование больных. Оценку эффективности лечения проводили по динамике клинических симптомов и функциональных проб печени, по срокам исчезновения признаков обострения болезни. Применение Ливерина привело к значительному улучшению или исчезновению клинических проявлений заболевания (Табл.1). Уменьшились астено-вегетативные нарушения – слабость, утомляемость, улучшился сон. Уменьшились диспепсические проявления: метеоризм, тяжесть в правом подреберье, боли в подреберье. Реже стали беспокоить боли в суставах. Уменьшилась иктеричность кожи и склер практически у всех больных. Сократились размеры селезенки. В отличие от основной группы после базисного лечения в контрольной группе в большинстве случаев сохранялись тошнота, боли в эпигастральной области, боли в правом подреберье (Р<0,05). В контрольной группе у больных сохранялись желтушность кожи и склер (Р<0,005). Размеры селезенки оставались увеличенными. К концу лечения у всех больных, получавших комплексную терапию с Ливерином, состояние было удовлетворительным. Таким образом, при анализе, как субъективных так и объективных признаков заболевания видно, что в контрольной группе изменения имели меньшую динамику, чем в основной.
Таблица 1
Частота клинических симптомов до и после лечения (в%)
№ |
Клинические проявления |
Основная группа больных ЦП (n=25) |
Контрольная группа больных ЦП (n=20) |
||||
До |
После |
Р |
до |
после |
Р |
||
1. |
Слабость |
80,0 |
35,0 |
<0,001 |
85,0 |
65,0 |
>0,05 |
2. |
Утомляемость |
72,0 |
36,0 |
<0,05 |
75,0 |
45,0 |
>0,05 |
3. |
Тошнота |
24,0 |
8,0 |
>0,05 |
20,0 |
10,0 |
>0,05 |
4. |
Нарушение аппетита |
64,0 |
20,0 |
<0,05 |
55,0 |
25,0 |
>0,05 |
5. |
Метеоризм |
92,0 |
56,0 |
<0,05 |
90,0 |
70,0 |
>0,05 |
6. |
Боли в подреберье |
60,0 |
24,0 |
>0,05 |
50,0 |
20,0 |
>0,05 |
7. |
Боли в эпигастрии |
36,0 |
20,0 |
>0,05 |
25,0 |
15,0 |
>0,05 |
8. |
Боли в суставах |
32,0 |
16,0 |
>0,05 |
27,8 |
22,2 |
>0,05 |
9. |
Желтушность склер |
56,0 |
16,0 |
>0,05 |
50,0 |
20,0 |
>0,05 |
10. |
Желтушность кожи |
40,0 |
8,0 |
>0,05 |
30,0 |
10,0 |
>0,05 |
11. |
Спленомегалия |
96,0 |
72,0 |
<0,05 |
95,0 |
80,0 |
>0,05 |
12. |
Сосудистые звездочки |
84,0 |
76,0 |
>0,05 |
66,0 |
55,0 |
>0,05 |
13. |
Пальмарная эритема |
72,0 |
60,0 |
>0,05 |
65,0 |
45,0 |
>0,05 |
14. |
Асцит |
53,0 |
16,0 |
>0,05 |
44,4 |
21,2 |
>0,05 |
15. |
Энверсия сна |
68,0 |
16,0 |
<0,05 |
60,0 |
45,0 |
>0,05 |
Примечание: Р – достоверность различий до и после лечения.
Симптомы слабости, нарушения аппетита и вздутия живота почти исчезли в лечебной группе через 12 недель лечения и не возникали в течение 3 месяцев последующего клинического наблюдения. Среднее значение P при сравнении показателей до и после лечения для лечебной группы было меньше 0,05; в то время как при сравнении показателей до и после лечения для контрольной группы значение P было больше 0,05, что говорит об отсутствии существенной разницы; при сравнении между лечебной и контрольной группами после лечения значение P было также меньше 0,05 при сравнении таких симптомов как слабость, инверсия сна.
Под влиянием комплексной терапии прослеживалась положительная динамика со стороны биохимических показателей. В период активизации процесса для ЦП были характерны нарушения пигментного обмена. Показатели АлАТ у большей части больных были в пределах нормы. Изменения биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени на фоне использования различных методов лечения, представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что в обеих группах происходит снижение биохимических показателей, особенно это выражено в группе больных, получающих Ливерин. Достоверно быстрее по сравнению с контрольнойгруппой происходила нормализация пигментного обмена. Под влиянием Ливерина быстрее снижалось содержание билирубина. Антицитолитический эффект комплексной терапии оказался более выраженным, чем при применении базисной терапии. К концу лечения устранялась диспротеинемия, повышался уровень общего белка и протромбинового индекса.
Таблица 2
Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных циррозом печени
Показатели |
Ливерин (n=25) |
Базисное лечение(n=20) |
||||
До лечения |
После лечения |
Р |
До лечения |
После лечения |
Р |
|
Билирубин общий мкмоль/л |
38,5±3,1 |
24,8±2,5 |
<0,01 |
36,7±3,8 |
27,8±2,5 |
<0,05 |
АлАТ ммоль/л |
51,4±3,4 |
42,7±2,3 |
<0,05 |
49,8±3,4 |
40,4±2,6 |
<0,05 |
АсАТ ммоль/л |
49,4±3,1 |
28,2±2,3 |
<0,005 |
36,8±3,3 |
31,4±2,6 |
>0,05 |
Общий белок г/л |
60,3±3,5 |
73,9±3,8 |
<0,05 |
62,8±3,5 |
70,9±2,6 |
>0,05 |
Протромбино-вый индекс |
67,1±2,2 |
78,8±3,3 |
<0,05 |
69,4±2,8 |
72,6±2,8 |
>0,05 |
Холестерин ммоль/л |
6,7±0,8 |
4,1±0,5 |
<0,05 |
6,2±1,4 |
4,9±1,8 |
<0,05 |
Глюкоза крови ммоль/л |
5,8±0,5 |
4,5±0,6 |
>0,05 |
5,6±0,9 |
5,1±1,0 |
>0,05 |
ЩФ ммоль/л |
298,2±5,8 |
205,7±5,2 |
<0,001 |
291,9±3,9 |
253,1±3,7 |
<0,001 |
ГГТП ммоль/л |
75,6±2,5 |
43,0±2,7 |
<0,001 |
68,9±3,6 |
54,6±3,0 |
<0,05 |
Примечание: Р – достоверность различий до и после лечения.
Таким образом, наблюдалось уменьшение мезенхимально-воспалительного процесса и улучшение белково-синтетической функции печени, уменьшались явления холестаза. В таблице 3 представлена клинико-лабораторная характеристика больных с оценкой влияния комплексного лечения на продолжительность клинических симптомов болезни. Как видно из приведённых в таблице данных добавление к базисной терапии Ливерина оказывало положительное влияние на динамику болезни. Признаки заболевания исчезали быстрее, чем в контрольной группе.
Таблица 3
Клинико-лабораторная характеристика эффективности комплексной терапии в лечении больных вирусным циррозом печени
Длительность (в днях) |
Группы наблюдаемых больных |
Р |
|
Основная |
Контрольная |
||
Диспепсического синдрома |
8,6±0,6 |
10,8±0,8 |
<0,05 |
Астено-вегетативного |
13,8±1,2 |
17,6±1,2 |
<0,05 |
Желтушного периода |
16,2±1,2 |
19,2±1,0 |
>0,05 |
Гиперферментемии - АлАТ |
10,1±1,2 |
13.5±1,2 |
<0,05 |
Асцитический синдром |
10,9±1,1 |
19,2±2,1 |
<0,01 |
Средний койка-день |
10,3±1,1 |
13,8±0,9 |
<0,05 |
Примечание: Р – достоверность различий при сравнении двух групп.
Так у больных, получающих комплексное лечение с Ливерином, сократилась длительность диспепсического, астено-вегетативного, синдромов. Длительность гиперферментемии сократилась на 4 дня, гипербилирубинемии на 3 дня. Под влиянием комплексной терапии отмечено сокращение на 3,5 дня сроков стационарного лечения в 1 группе по сравнению с контрольной. Эти данные демонстрируют влияние комплексного лечения на продолжительность клинической симптоматики. Никаких нежелательных реакций, не было препятствием для лечения.
Выводы: - Ливерин, являясь эффективным гепатопротектором, служит перспективным дополнением к базисной терапии при лечении больных ЦП.
- Комплексное лечение с использованием: Ливерина внутривенно 0,6 г (1 ампула) на 100–250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида один раз в день. Внутрь: капсулы 100 мг по 2 капсулы 3 раза в день оказывает положительный эффект на клинические и биохимические показатели, что приводит к улучшению общего состояния, быстрому исчезновению клинических симптомов болезни, снижению уровня печеночных проб.
- Целью назначения Ливерина при вирусных ЦП является быстрое купирование активности процесса и сокращение сроков пребывания в стационаре.
Литература:
1. Вялов С.С. Клинико-патофизиологические аспекты гепатопротективной терапии у лиц молодого возраста // Доктор ру. – Москва, 2011. – №5 (64). – С. 42–48.
2. Сторожаков Г.И., Мерзликина Н.Н., Федоров И.Г. Анализ летальности у больных циррозом печени./ Российский медицинский журнал.- 2009.- №4.- С. 10-14.
3. Gane E. Does Antiviral therapy Alter the outcome in HBV and HCV cirrhosis? // Hepatology International. – Bangkok, 2011. – Vol.5. – №1. – P.9.
4. Poynard T., McHutchison J., Goodman Z., et al.Is an la carte combination interferon alfa-2b plus ribavirin regimen possible for the first line treatment in patients with chronic hepatitis C? /Hepatology 2000.-№31.-Р.211-218.
5. Piratvisuth T. Enlightening the Future: Coming Era of individualized Treatment of Chronic hepatitis B // Hepatology International.-Bangkok, 2011. – Vol.5. – №1. – P.10.